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抑郁障碍
光照疗法对非季节性抑郁症疗效的随机对照试验系统评价和Meta分析
中华精神科杂志, 2017,50(03): 214-221. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.03.011
摘要
目的

对光照疗法治疗非季节性抑郁症疗效的RCT试验进行系统评价和Meta分析,为光照疗法对非季节性抑郁症的疗效提供循证医学依据。

方法

系统检索Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane图书馆(Cochrane library)及中国期刊全文数据库(China national knowledge infrastructure,CNKI)、万方数据库和中国生物医学文献数据库(China biology medicine disc, CBMdisc),检索时间截至2016年2月28日,检索关键词包括"depress*""mood""affecitve""light therapy""light-therapy""phototherapy""light treatment""抑郁症"和"光照"。手工检索关于光照疗法对抑郁症疗效相关Meta分析的参考文献。根据纳入标准及排除标准筛选文献。选取治疗前后抑郁评定量表减分值为主要疗效指标,以有效率、临床治愈率为次要疗效指标。根据GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)方法对上述指标进行证据强度评级,应用Revman 5.3软件进行Meta分析和亚组分析。

结果

最终纳入12篇文献,光照组332例,对照组325例。光照组治疗前后抑郁评定量表减分值显著高于对照组(SMD:0.58,95%CI 0.35~0.81,P<0.01),但在围产期和围绝经期抑郁症患者的亚组分析中,2组疗效差异无统计学意义(SMD:0.59,95%CI -0.18~1.36,P=0.130)。有效率的Meta分析及亚组分析中,光照组优于对照组(OR=2.51,95%CI 1.65~3.81,P<0.01;联合药物治疗:OR=2.62,95%CI 1.23~5.57,P=0.01,I2=50%;单独光照治疗:OR=2.37,95%CI 1.11~5.07,P=0.03,I2=0%);临床治愈率的亚组分析中,光照组与对照组差异无统计学意义(联合药物治疗:OR=2.46,95%CI 0.64~9.39,P=0.19;单独光照治疗:OR=2.49,95%CI 0.91~6.82,P=0.08)。证据强度评级显示,有效率的证据强度为中等,临床治愈率和治疗前后抑郁严重程度变化的证据强度为低。

结论

光照疗法总体上对非季节性抑郁症有效,亚组分析中的阴性结果可能与亚组样本量较小以及指标欠敏感有关。

引用本文: 刘帮杉, 张丽, 汪露, 等.  光照疗法对非季节性抑郁症疗效的随机对照试验系统评价和Meta分析 [J]. 中华精神科杂志,2017,50( 3 ): 214-221. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.03.011
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抑郁症是一种患病率高且疾病负担重的精神障碍,目前临床上关于抑郁症的药物治疗效果为仅60%~70%的患者获得临床治愈[1],因此寻求有效的非药物治疗方法对于提高抑郁症的总体治疗效果至关重要。抑郁症患者常表现为生物节律的异常,如晨重暮轻、早醒等,因此改善生物节律被认为是一种可能的抑郁症治疗途径[2]。有研究显示,人体的生物节律受下丘脑视上核和松果体的调节,而后者的分泌水平又受日夜光照强度变化的影响[3]。因此,研究者进行了大量探究光照疗法对抑郁症状疗效的研究[4]。这些研究结果多数支持光照治疗对季节性抑郁症是有效的[5],但对非季节性抑郁症的疗效仍有争议[6]。目前已有数篇关于光照治疗对于季节性和(或)非季节性抑郁症疗效的Meta分析[6,7,8,9],但这些研究均存在不足,如未限定光照强度,导致一些研究中治疗组光照强度较另一些研究中对照组的光照强度低[7];不同文献中同一批患者的数据未进行排除,导致数据被重复分析[8];此外,这些研究均未根据文献质量评价、光照治疗联合药物治疗或单独光照治疗以及特殊亚群的抑郁症患者(如老年抑郁、围产期抑郁、双相抑郁)等可能影响疗效的重要因素进行亚组分析,导致Meta分析纳入研究的文献异质性较高、研究结果可信度较低,降低了其证据强度级别。因此,我们进行了此项系统评价和Meta分析以探究光照治疗对于非季节性抑郁症的总体疗效和可能的影响因素,为光照治疗对非季节性抑郁症患者的疗效提供可靠的循证医学依据。

资料和方法
一、资料
1.文献检索:

通过对Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane图书馆(Cochrane library)及中国期刊全文数据库(China national knowledge infrastructure,CNKI)、万方数据库和中国生物医学文献数据库(China biology medicine disc, CBMdisc)进行文献检索。检索关键词:"light therapy""light-therapy""light treatment""phototherapy""depress*""affective""mood""抑郁症""光照",检索时间为各数据库收录最早文献的时间至2016年2月28日。

2.文献纳入和排除标准:

纳入标准:(1)研究设计:研究光照治疗对于非季节性抑郁症患者疗效的随机对照试验;对于光照治疗辅助抗抑郁药的设置,对照组可为药物单独治疗或药物+弱光治疗。(2)样本要求:符合DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ、DSM-Ⅳ-TR、DSM-5、ICD-10或研究领域标准(Research domain criteria, RDC)的非季节性抑郁症诊断标准;季节性特征通过病史信息、DSM-Ⅲ-R或DSM-Ⅳ季节性特征条目(Seasonal Pattern Specifier)、季节模式评估问卷(Seasonal Pattern Assessment Questionnaire, SPAQ)所获得的总体季节性评分(Global Seasonality Score, GSS)[10,11]等方式排除。(3)任一组样本量≥5。(4)对季节性抑郁症有效的最低光照强度×时间值:治疗组每日光照×时间≥5 000 lux·h。(5)结局评价指标:选用HAMD、蒙哥马利-艾森贝格抑郁评定量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS)、汉密尔顿抑郁量表结构化访谈指南-附非典型特征条目(Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale with Atypical Depression Supplement, SIGH-ADS)、汉密尔顿抑郁量表结构化访谈指南-季节性情感障碍版(Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorder Version, SIGH-SAD)、老年抑郁量表(the Geriatric Depression Scale, GDS)、贝克抑郁问卷(Beck Depression Inventory, BDI)等公认的抑郁严重程度评定量表作为评估抑郁严重程度和干预措施效果的方法;文献需报告治疗前后各组上述抑郁评定量表的均数和标准差,或有效率、临床治愈率数据。有效率定义为HAMD或MADRS或SIGH-ADS或SIGH-SAD量表减分≥50%;临床治愈率定义为治疗末HAMD≤7分[12]或MADRS≤10分[13]或SIGH-ADS≤8分[14]或SIGH-SAD<8分[11,15]。(6)文献发表语言为中文或英文,发表时间截止到2016年2月28日。

排除标准:(1)被试者为双相抑郁患者,或研究同时纳入了单相和双相抑郁患者且双相抑郁患者比例>1/3;(2)研究无可用于Meta分析的数据;(3)交叉对照设计试验;(4)光照治疗组和对照组明显基线不平衡;(5)样本重叠。

二、方法
1.文献风险偏倚评估和数据提取:

根据系统综述和荟萃分析优先报告条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)要求制定文献检索和筛选流程。由2名作者分别根据《Cochrane系统评价员学习手册》中的Cochrane风险偏倚评估工具对文献进行风险偏倚评估。包括随机序列的生成、分配隐藏方案、对被试者的盲法、对结果评估者的盲法、结果报告的完整性和选择性结果报告6项,每项分别评定为"低风险""中等风险"和"高风险"。评定结果不一致时协商解决,若无法取得一致意见,则由3名作者讨论以确定最终结果。若一篇文献在上述6项风险偏倚条目中有任意1项或以上,被评为"高风险",则该文献被评为"高风险偏倚"文献,若所有条目均被评为"低风险",则该文献被评为"低风险偏倚"文献,其余情况则被评为"中等风险偏倚"文献。

由2名作者分别提取纳入文献的相关数据,包括年龄、性别比、诊断标准、抑郁发作次数、本次发作时间、光照强度、每天光照时间、试验的总时间、联合药物治疗的种类和剂量以及治疗前、治疗中和治疗后每个时间点抑郁评定量表的评分值、有效人数、临床治愈人数、不良反应报告和随访期间疗效。根据是否联合药物治疗(单独治疗、联合药物治疗)、光照治疗时长(≤1周、1~5周和>5周)、样本特点(老年抑郁、围产期或围绝经期抑郁、不伴围产期和围绝经期特征的成年抑郁)和文献风险偏倚评估结果(低-中度风险偏倚、高风险偏倚)4个变量进行亚组分析以探究可能的异质性来源和可能影响疗效的因素。根据GRADE(grading of recommendations assessment development and evaluation)方法对上述指标进行证据强度评级。

2.统计学处理:

采用Revman 5.3软件对纳入文献数据和文献质量评价信息进行Meta分析。采用随机效应模型进行数据合并。对于连续型变量(治疗前后各抑郁评定量表减分值),采用标准化均数差(standardized mean difference, SMD)进行合并;对于分类变量(有效率、临床治愈率),分别选用比值比(odds ratio, OR)和风险差(risk difference, RD)进行合并,并根据RD计算需要治疗人数(number needed to treat, NNT)。通过软件自带方法进行异质性检验,若P>0.05且I2<50%,说明研究间异质性较低,Meta合并结果较为可靠,否则说明研究间异质性大。

结果
一、文献检索、筛选和文献质量评价

共检索到文献1 672篇,其中英文1 491篇,中文181篇。同时对已发表的有关光照治疗对于抑郁症疗效的4篇[6,7,8,9]系统评价和(或)Meta分析的参考文献进行手工检索。排除重复文献后剩余1 055篇,经标题、摘要筛选排除后剩余37篇,再进行全文筛选,最终纳入文献12篇[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。具体筛选流程见图1。文献[13]中4组被试者,在本文中被分为2个比较组,故本文最终包括13个比较组。6个比较组为药物治疗联合光照治疗与药物治疗(联合对照)的比较,光照组196例,对照组206例;7个比较组为单独光照治疗与对照的比较,光照组136例,对照组119例。其中6个比较组显示光照治疗优于对照组,7个比较组显示光照治疗与对照组差异无统计学意义。12项研究中,3项[18,19,20]研究被试者为老年抑郁症患者,3项[14,15,21]研究被试者为围产期或围绝经期女性抑郁症患者,另6项[11,12,13,16,17,22]研究被试者为成年不伴围产期或围绝经期特征的抑郁症患者。除4项[12,13,20,22]研究外,其余研究均未系统报告光照组和对照组之间不良反应情况。纳入文献基本特征见表1

图1
文献检索与筛选流程图

Cochrane library为Cochrane图书馆;CNKI为中国期刊全文数据库、CBMdisc为中国生物医学文献数据库

图1
文献检索与筛选流程图
表1

所纳入文献(n=12)的基本特征

表1

所纳入文献(n=12)的基本特征

研究者及时间入组标准分组及干预方法治疗时长及随访主要结果本文中纳入的比较组
光照治疗联合抗抑郁药治疗     
Lam等[13] 2016年DSM- Ⅳ- TR;HAMD≥20分;19~60岁1.NIG+药物安慰剂组(n=30);治疗8周,无随访光照+氟西汀和单独光照组疗效显著优于安慰剂组;氟西汀组较安慰剂组差异无统计学意义;2组不良反应报告差异无统计学意义1.氟西汀+NIG组与氟西汀+白光组;2.白光+药物安慰剂组与NIG+药物安慰剂组a
2.氟西汀+NIG组(n=31);
3.白光+药物安慰剂组(n=32),10 000 lux,0.5 h/d,早晨;
4.氟西汀+白光组(n=29),10 000 lux,0.5 h/d
Güzel等[17] 2015年DSM- Ⅳ- TR;抑郁症;18~65岁;首次诊断抑郁症1.文拉法辛组(n=25);治疗1周,随访7周光照+文拉法辛组从第2~4周起疗效优于文拉法辛单独治疗组;至第8周光照组临床治愈率稍高于文拉法辛组,2组临床治愈率差异无统计学意义。无不良反应报告文拉法辛+白光组与文拉法辛组
2.文拉法辛+白光组(n=25),7 000 lux,1 h/d,早晨
Lieverse等[20] 2011年SCID;DSM- Ⅳ;抑郁症;≥60岁1.淡蓝光+继续药物治疗组(n=42),7500 lux,1 h/d,早晨;治疗3周,随访3周光照组在第3、6周末抗抑郁疗效均显著优于对照组,且可改善患者睡眠效率;对照组更多出现白天疲乏和嗜睡等不良反应淡蓝光+继续药物治疗组与暗红光+继续药物治疗组
2.暗红光+继续药物治疗组(n=47),50 lux,1 h/d,早晨
Loving等[18] 2005年SCID;DSM- Ⅳ;抑郁症;GDS≥ 11分;60~79岁1.白光+继续药物治疗组(n=41),8 500 lux,1 h/d(早晨、觉醒中期、夜晚);治疗4周,随访3个月在治疗期和随访期光照组与对照组疗效差异均无统计学意义;2组不良反应报告差异无统计学意义白光+继续药物治疗组与暗红光+继续药物治疗组
2.暗红光+继续药物治疗组(n=40),<10 lux,1 h/d(早晨、觉醒中期、夜晚)
Martiny等[12] 2004年DSM- Ⅳ;抑郁症;HAMD17≥13分;≥18岁1.舍曲林+白光组(n=48),1 000 lux,1 h/d,早晨;治疗5周,无随访光照组抗抑郁疗效在第1周即优于对照组,疗效持续到第5周末。2组不良反应均较轻微,差异无统计学意义舍曲林+白光组与舍曲林+暗红光组
2.舍曲林+暗红光对照组(n=54),50 lux,0.5 h/d,早晨
Prasko等[22] 2002年DSM-Ⅲ-R;抑郁症,至少2次不同季节抑郁发作;HAMD21≥20分;20~60岁1.丙咪嗪+白光组(n=11);治疗3周,无随访疗效:白光+药丸安慰剂>丙咪嗪+暗光>丙咪嗪+白光;丙咪嗪+暗光和丙咪嗪+白光组分别有1例患者因药物抗胆碱能作用而脱落;白光+药丸安慰剂组1例患者因未依从而脱落丙咪嗪+白光组与丙咪嗪+暗光组
2.白光+药丸安慰剂组(n=9),5 000 lux,2 h/d,早晨;
3.丙咪嗪+暗光组(n=9),500 lux,2 h/d,早晨
光照治疗单独治疗     
Wirz-Justice等[14] 2011年DSM- Ⅳ;抑郁症;SIGH-ADS≥ 20分;产前抑郁;18~45岁1.白光光照组(n=16),7 000 lux,1 h/d,早晨觉醒时;治疗5周,无随访白光光照组第5周抗抑郁疗效明显优于暗红光组,有效率和临床治愈率均显著高于对照组。2组无明显不良反应报告白光光照组与暗红光组
2.暗红光组(n=11),70 lux,1 h/d,早晨觉醒时
Corral等[15] 2007年DSM- Ⅳ;抑郁症;SIGH-SAD≥ 15分;产后抑郁;SPAQ1.白光光照组(n=10),10 000 lux,0.5 h/d,早晨7至9点;治疗6周,无随访2组患者抑郁严重程度均明显改善,组间疗效差异无统计学意义。2组均未报告明显不良反应白光光照组与暗红光组
2.暗红光组(n=5),600 lux,0.5 h/d
Goel等[11] 2005年DSM- Ⅳ;抑郁症;SIGH-SAD ≥ 20分;HAMD≥ 10分,非典型症状分≥5分;慢性抑郁;22~65岁1.白光光照组(n=10)10 000 lux,1 h/d,早晨觉醒时;治疗5周,无随访白光光照组和高密度离子组疗效均显著优于低密度离子组。3组均未报告明显不良反应白光光照组与低密度离子组
2.高密度离子组(n=12);
3.低密度离子组(n=10)
McEnany和Lee[21] 2005年SCID;抑郁症;围绝经期女性1.白光护目镜组(n=16),2 500 lux(护目镜,强度相当于10 000 lux的光照盒子),1 h/d,早晨觉醒时;治疗4周,无随访白光护目镜组抑郁严重程度情况改善显著优于无光护目镜组。2组均未报告明显不良反应白光护目镜组与无光护目镜组
2.无光护目镜组(n=13),1 h/d
Tsai等[19] 2004年DSM- Ⅳ;抑郁症;GDS≥10分;无明显认知损害;未接受抗抑郁治疗;≥65岁1.白光光照组(n=30),5 000 lux,50 min/d,上午9点至中午12点间固定一个时间点;治疗5 d;无随访白光光照组抑郁严重程度明显改善,对照组抑郁严重程度无明显变化。未提及不良反应相关信息白光光照组与对照组
2.对照组,无特殊处理
Mackert等[16] 1991年RDC;抑郁症;排除伴DSM-Ⅲ-R季节性特征者1.白光组(n=16),2 500 lux,2 h/d,早晨觉醒时;治疗1周,无随访2组疗效差异无统计学意义。未提及不良反应相关信息白光光照组与暗红光组
2.暗红光组(n=11),50 lux,2 h/d,早晨觉醒时

注:DSM-Ⅳ为美国精神障碍诊断与统计手册第4版;HAMD为汉密尔顿抑郁量表;DSM-Ⅳ-R为美国精神障碍诊断与统计手册第4版修订版;SCID为诊断与统计手册结构化临床访谈;GDS为老年抑郁量表;DSM-Ⅲ-R为美国精神障碍诊断与统计手册第3版修订版;SIGH-ADS为汉密尔顿抑郁量表结构化访谈指南-附非典型特征条目;SIGH-SAD为汉密尔顿抑郁量表结构化访谈指南-季节性情感障碍版;SPAQ为季节模式评估问卷;RDC为研究领域标准;NIG为负离子生成器;a该研究4组数据均纳入分析,分别进入光照联合抗抑郁药和单独光照治疗的亚组分析;继续药物治疗是指继续患者入组前的用药方案;觉醒中期是指白天觉醒的中间点,即起床到入睡的中位时间

二、纳入文献风险偏倚评估

纳入的12篇文献中,3篇[12,13,20]被评为低风险偏倚,5篇[11,16,18,21,22]被评为中等风险偏倚,4篇[14,15,17,19]被评为高风险偏倚。

三、Meta分析
1.治疗前后抑郁评定量表减分值:

光照治疗对于非季节性抑郁症总体有效,光照组和对照组治疗前后抑郁评定量表SMD:0.58,95%CI 0.35~0.81,P< 0.01,I2=49%,见图2。亚组分析显示,根据是否联合药物治疗、光照治疗时长、文献质量评估等因素所分的亚组中,光照组治疗前后抑郁评定量表减分值均显著高于对照组,各亚组间效应量差异无统计学意义。光照组和对照组治疗前后抑郁评定量表减分值在围产期或围绝经期女性抑郁症亚组中差异无统计学意义(P=0.130),见表2

图2
光照组与对照组治疗前后抑郁评定量表减分值的Meta分析森林图
图2
光照组与对照组治疗前后抑郁评定量表减分值的Meta分析森林图
表2

光照组与对照组不同影响因素下治疗前后抑郁评定量表减分值的比较

表2

光照组与对照组不同影响因素下治疗前后抑郁评定量表减分值的比较

项目比较组(个)光照组(例)对照组(例)SMD(95%CIPI2(%)
是否联合药物治疗      
 联合药物治疗61962060.49(0.17~0.81)0.00452
 单独光照治疗71361190.77(0.43~1.10)<0.0134
样本特点      
 老年患者31131170.73(0.12~1.34)0.02080
 围产期或围绝经期抑郁症患者342290.59(-0.18~1.36)0.13056
 其他成年抑郁症患者71771790.58(0.31~0.85)<0.0132
光照治疗时长(周)      
 ≤1377750.78(0.25~1.31)0.00459
 1~571841840.53(0.20~0.87)0.00254
 >5371660.61(0.07~1.14)0.03050
文献风险偏倚      
 低-中度风险偏倚92512540.58(0.33~0.83)<0.0144
 高风险偏倚481710.68(0.09~1.27)0.02063
总计133323250.58(0.35~0.81)<0.0149
随访31081121.65(-2.34~5.64)0.00383

注:SMD为标准化均数差;95%CI为95%的可信区间

2.有效率、临床治愈率:

有7项[12,13,14,15,16,20,22]研究中报告了有效率,包括8个比较组;6项[12,13,14,15,17,21]研究中报告了临床治愈率,包括7个比较组;见图3。光照组有效率显著高于对照组(P<0.01),这种优势在亚组分析中仍显著(联合药物治疗:P=0.01,I2=50%;单独光照治疗:P=0.03,I2=0%)。光照组总体临床治愈率高于对照组(P=0.02, I2=52%),但这一优势在亚组分析中差异无统计学意义(联合药物治疗:P=0.19,I2=79%;单独光照治疗:P=0.08,I2=52%)。有效率和临床治愈率对应的NNT均为4.8。具体结果见表3

图3
光照组与对照组临床治愈率的Meta分析森林图
图3
光照组与对照组临床治愈率的Meta分析森林图
表3

光照组与对照组在联合药物治疗或单独光照治疗中有效率和临床治愈率的比较

表3

光照组与对照组在联合药物治疗或单独光照治疗中有效率和临床治愈率的比较

项目比较组(个)光照组(例)对照组(例)OR(95% CINNTPI2(%)
有效率       
 联合药物治疗41301412.62(1.23~5.57)4.20.0150
 单独光照治疗480662.37(1.11~5.07)6.70.030
总计82102072.51(1.65~3.81)4.8<0.010
临床治愈率       
 联合药物治疗31021102.46(0.64~9.39)5.30.1977
 单独光照治疗468562.49(0.91~6.82)4.50.0820
总计71701662.54(1.16~5.55)4.80.0252

注:OR为比值比;95%CI为95%的可信区间;NNT为需要治疗人数

3.证据质量评价:

根据证据质量和推荐强度评级的GRADE方法评定文献质量等级,在综合考虑研究数量、研究质量、总样本量、研究间异质性、基金来源和结局指标的直接/间接性后,结果显示有效率指标具有中等强度证据,临床治愈率和治疗前后抑郁严重程度变化值具有低强度证据。

讨论

我们通过对光照治疗非季节性抑郁症疗效的RCT试验进行Meta分析,发现光照治疗对于非季节性抑郁症总体有效,光照组治疗前后抑郁评定量表减分值显著高于对照组,但对围产期和围绝经期女性抑郁症患者,光照组和对照组治疗前后抑郁评定量表减分值差异无统计学意义。亚组分析显示,围产期和围绝经期女性抑郁症亚组是所有亚组中总样本量最小的一组,且围产期和围绝经期女性抑郁症和其他成年抑郁症这2个亚组的SMD均数接近(分别为0.59和0.58),前者95%CI范围更广,导致差异无统计学意义。考虑到可信区间宽度与样本量大小密切相关,该亚组分析中的阴性结果可能更多的因为样本量较小,而非光照治疗对围产期和围绝经期抑郁症患者治疗无效。

本研究显示,光照组总体有效率显著高于对照组,这一优势在根据是否联合药物治疗的亚组分析中仍然显著。光照组的总体临床治愈率亦高于对照组,但这一优势在根据是否联合药物治疗进行的亚组分析中不再显著。可能原因为:(1)临床治愈的标准较有效更为严格,故临床治愈率较有效率对评定抗抑郁疗效不敏感,难以检出只具有轻度或中度疗效的治疗措施;(2)光照治疗对于提高抑郁症临床治愈率可能具有中度疗效(NNT=4.8),但需要较大样本量才能检出差异,亚组分析时因为样本量减小,检验效能降低,故未能检出差异。因此,临床治愈率亚组分析的阴性结果并不能否定光照治疗的疗效,可能该指标欠敏感,需要更大的样本量才能获得组间差异是否有统计学意义。

此外,在治疗前后抑郁评定量表分这一指标的亚组分析中,我们发现单独光照治疗和光照治疗联合药物治疗均显著优于安慰剂,提示不仅光照治疗单独应用对抑郁症有效,而且还可增加药物治疗的疗效。而根据疗程进行的亚组分析显示,无论光照治疗疗程≤1周、1~5周或>5周,光照治疗疗效均显著优于安慰剂,各亚组间疗效差异无统计学意义,说明在每日光照治疗强度×时间达一定标准(≥5 000 lux·h)后,1周内即可出现显著的抗抑郁效应,且总体疗效并不随着治疗时间增加而增强。但这并不意味着延长治疗时间是不必要的,因延长治疗时间可能降低抑郁复燃和复发的概率。由于本研究所纳入大部分文献均未进行系统的随访,故未能对这一问题进行深入探究。

本研究较既往Meta分析具有如下优势:(1)将目标人群限定在抑郁症,避免了既往Meta分析中纳入针对双相抑郁的RCT试验对结果的影响,符合最新的DSM-5将抑郁障碍和双相障碍分开的趋势;(2)亚组分析较为全面:根据是否联合药物治疗,特定人群(老年抑郁、围产期和围绝经期)抑郁症患者,光照治疗时长,文献风险偏倚等因素进行了较为系统的亚组分析,以探究这些因素对光照治疗疗效的影响;(3)文献纳入和排除方面,对于不同文献中同一批患者的数据,我们只选择其中数据报告完整的1篇,避免了既往Meta分析中将同一批患者的数据多次分析的缺陷[8];将Lam等[13]研究中的4组患者分为2个比较组,既满足了Meta分析数据合并的原则,又最大限度地保留了该文的数据信息;此外,我们对一项基线明显不齐的研究[23]予以排除,避免了该研究基线不齐对结果的影响。

目前关于光照治疗对非季节性抑郁症疗效的RCT试验尚存在如下问题:(1)对照设置的欠缺:对照组未设置暗光对照以降低安慰剂效应[19];对照组仅为药物治疗,未设置暗光或负离子生成器对照[17];(2)盲法设置欠佳:被试者、操作者和评估者均未设置盲法[17,19],增加了实施偏倚的可能;(3)治疗干预的时间太短:仅干预了5 d或1周[16,17,19],干预时间过短使复燃和复发的可能性增加;(4)缺少随访信息:尤其是长时间的随访,导致无法确定光照治疗疗效所能维持的时间;(5)多数研究未系统报告光照疗法相关的不良反应,使我们对于该疗法潜在的风险所知甚少,不利于对该疗法的疗效和安全性形成整体的认识。

因此,未来探究光照治疗对于非季节性抑郁症疗效的研究尚需从如下方面进行改善:(1)研究设计和实施方面:未来研究纳入标准应区分抑郁症和双相抑郁,并设置弱光或负离子装置的对照组以控制安慰剂效应,同时对患者和结果评估者设盲以降低实施偏倚,还应进行长时系统的随访以确定光照治疗疗效的维持时间。(2)论文报告方面:应系统报告治疗和随访期间的不良反应,如躯体不适和转躁风险等。(3)未来研究还应系统探究光照疗法对于抑郁症的疗效机制,其可能的预测变量和中介变量,以确定最佳受益人群。(4)RCT对于纳入被试者具有高度选择性,而抑郁症的诊断和病因异质性较大,RCT严格的纳入标准常无法代表临床上抑郁症患者的真实情况,使研究结果的外推性受限制,未来研究如能结合RCT和前瞻性队列研究、病例对照研究等真实世界研究方式,将有助于获得既科学客观又贴近临床实践的研究证据。

本研究通过Meta分析探究光照治疗对非季节性抑郁症的疗效,结果显示光照治疗总体上对非季节性抑郁症有效,但亚组分析显示对围产期或围绝经期女性抑郁症患者疗效不显著,这可能与该亚组样本量较小有关。同时,在临床治愈率指标的亚组分析中,光照治疗亦未获得较对照组的优势,这一结果可能主要与该指标欠敏感和亚组分析样本量减小有关。考虑到本研究所纳入RCT总体质量偏低,未来尚需进行更多高质量的研究为光照治疗非季节性抑郁症的疗效提供高等级的循证医学证据。

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关键词
主题词
抑郁症
系统分析
光照治疗