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抑郁障碍
抑郁症缓解期患者认知功能特征前瞻性研究
中华精神科杂志, 2017,50(03): 182-186. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.03.006
摘要
目的

探讨抑郁症患者治疗前及6个月后缓解者的认知功能特征。

方法

采用24项汉密尔顿抑郁量表(24-Items Hamilton Depression Scale,HAMD24)对103例抑郁症患者(抑郁症组)和与之相匹配的104名健康对照者(健康对照组)评定抑郁严重程度。采用WSCT及神经认知功能评估工具中的Stroop色词测验、连线测验、词语流畅性测验、韦氏记忆量表评定抑郁症患者帕罗西汀治疗前及6个月后抑郁症缓解期患者(抑郁症缓解组)的认知功能特点及变化。采用方差分析和简单效应分析比较抑郁症缓解组和与之相匹配的健康对照随访者(对照随访组)认知因子变化差异。

结果

基线时,抑郁症组信息处理速度、词语流畅性、认知灵活性、学习记忆等方面各因子评分均显著低于健康对照组(t=-7.441~-4.601,P<0.01)。抑郁症缓解组(n=53)与对照随访组(n=31)各认知因子经两因素重复测量方差分析,词语流畅性[基线:(-0.81±0.93)分与(-0.13±1.12)分;6个月:(-0.38±0.87)分与(0.08±0.94)分]组别×时间无交互作用(F=0.625,P=0.432),组间差异有统计学意义(F=7.672,P=0.007),但时间点差异无统计学意义(F=1.484,P=0.227);其余认知因子组别×时间均存在交互作用(P<0.05或P<0.01);简单效应分析显示,基线时2组间认知因子比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),但6个月时2组间差异均无统计学意义。

结论

抑郁症发病期患者存在认知功能损害,除词语流畅性外,其他认知因子在抑郁症缓解期恢复至健康水平,词语流畅性可能是抑郁症的内表型,而其他认知因子可能为抑郁症的状态型。

引用本文: 董强利, 万平, 孙金荣, 等.  抑郁症缓解期患者认知功能特征前瞻性研究 [J]. 中华精神科杂志,2017,50( 3 ): 182-186. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.03.006
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近二十年来,关于抑郁症(major depressive disorder,MDD)认知功能的关注与研究明显增多,但认知功能障碍的哪些方面可能是抑郁症状所致,即状态型;哪些方面是抑郁症患者的素质特征,相对受抑郁症状影响较小,即所谓的内表型[1],目前尚无定论[2,3]。我们旨在对一组抑郁症患者治疗前后6个月,从信息处理速度、词语流畅性、工作记忆、认知灵活性、联结记忆、逻辑记忆等方面认知功能的特点、变化进行研究,试图从抑郁症缓解期患者中发现哪些认知因子具有状态型特征,哪些认知因子为内表型特征,为了解抑郁症患者认知功能的特征提供科学依据。

对象和方法
一、对象
1.抑郁症组:

来源于2013年2月至2015年3月河南省驻马店市精神病院门诊或住院部的患者。入组标准:(1)符合DSM-Ⅳ和SCID/Ⅰ中关于抑郁症的诊断标准;(2)至少2周内未服用过任何抗抑郁药;(3)年龄18~50岁,性别不限,右利手;(4)小学以上文化程度;(5)24项汉密尔顿抑郁量表(24-Items Hamilton Depression Scale,HAMD24)≥20分。排除标准:(1)酒精依赖和药物依赖者;(2)有脑器质性疾病及智力低下者;(3)妊娠期及哺乳期;(4)直系亲属患有双相障碍或躁狂症者,随访中有躁狂发作史;(5)3个月内服用过类固醇激素等药物者;(6)有听力及视色觉障碍者。

2.健康对照组:

河南省驻马店市精神病院职工和亲属以及周边居民,与入组抑郁症患者同期。入组标准:(1)年龄18~50岁;(2)HAMD24总分≤8分;(3)小学以上文化程度;(4)目前精神状况良好,无精神障碍病史及精神障碍家族史。

本研究经中南大学湘雅二医院伦理委员会批准,批号为(2012)伦审第(科)082号。所有被试者对本研究知情同意,并签署了知情同意书。

二、方法
1.临床评定工具:

(1)HAMD24:评定抑郁症病情的严重程度。HAMD24总分≥35分为重度抑郁,≥20分为轻或中度的抑郁,9~19分可能有抑郁,≤8分无抑郁。

2.神经心理学测验工具及分组:

(1)WSCT:反映被试者工作记忆、认知转移、注意力、信息提取、分类维持、分类转换等能力,广泛应用于大脑执行功能的检测。(2)Stroop色词测查:Stroop色和词主要评估被试者的信息处理速度;Stroop色词干扰主要评估选择性注意情况、转换能力以及执行抑制功能。(3)连线测验:分A、B两部分。连线A和连线B都反映原始的视知觉运动速率,但连线B还评估即时的注意维持能力以及转换目标的速度、工作记忆的参与。(4)词语流畅性测验(动物):主要评估执行功能。(5)韦氏记忆测验:1980年龚耀先等修订的韦氏记忆量表中国修订版的乙氏量表等。本研究主要完成了:背数:数字广度测验,分顺背和倒背。主要用来检验瞬时工作记忆。词语配对联想学习:主要评估联结记忆。逻辑记忆(即刻/延迟):用来测试言语记忆。

认知领域的分组[4]:(1)信息处理速度(Stroop色、Stroop词、连线A);(2)词语流畅性(动物流畅性);(3)工作记忆(顺背、倒背);(4)认知灵活性(Stroop色词干扰、连线B、威斯康辛分类数、威斯康辛持续错误数);(5)联结记忆(词语配对联想学习);(6)言语记忆(逻辑记忆即刻/延迟)。所有认知心理测验原始分转化为Z分(所有认知分均参照健康对照基线各认知因子的均数和标准差),但连线A、B(时间越长说明认知能力越差)及威斯康辛持续错误数(错误数越多,认知能力越差)取其负数,其余认知因子原始分越高代表认知能力越好。每个认知领域所包括的认知测验项目Z分相加为这一认知领域的总分。

3.治疗与评估:

抑郁症组患者口服帕罗西汀(中美天津史克制药有限公司生产,20 mg/片),每天早晨20~60 mg,连续治疗6个月。认知测验均由2名专门受过培训的主治医师完成,Kappa值为0.90。抑郁症组于治疗前及每个月随访时均进行HAMD24评估,在入组前及治疗6个月时2个时间点进行神经心理学测验评估;健康对照组在入组时及治疗6个月时2个时间点分别评估上述指标。所有被试者均在宽敞安静的环境下完成测验,WCST与其余认知测验分别在同1 d的上下午完成以避免疲劳效应。本研究中定义抑郁症患者病情缓解的标准为:抗抑郁药(SSRIs)治疗6个月后,患者HAMD24总分≤8分且符合DSM-Ⅳ中关于抑郁症完全缓解的标准(持续时间至少2个月)。

4.统计学处理:

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。一般人口学资料中计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,数据符合正态分布的连续变量采用 ± s表示。基线期抑郁症组与健康对照组认知测验比较采用t检验;抑郁症缓解组与对照随访组之间比较采用两因素重复测量方差分析、简单效应分析。两因素重复测量方差分析,认知因子比较分析中性别、年龄、受教育年限作为协变量,P<0.05为差异有统计学意义。

结果
一、基线时2组一般资料和临床特征及认知因子评分比较

基线时抑郁症组入组116例患者,剔除13例(其中资料不全5例,随访中躁狂发作8例),随访中失访35例(其中外出务工16例、失联6例,胃肠反应严重中断治疗3例,意外及车祸5例,病情不缓解而自行退出5例),失访率为33.98%(35/103)。最终随访有效病例68例。健康对照组入组104名,6个月后为分析认知测验的学习效应而在河南省驻马店精神病院就近随访健康对照者31名(对照随访组)。抑郁症组随访与未随访者、对照组随访与未随访者在人口学及认知因子比较差异无统计学意义。抑郁症组与健康对照组在性别、年龄、文化程度差异均无统计学意义(均P>0.05);抑郁症组认知因子评分均显著低于健康对照组。结果见表1

表1

基线时2组一般资料和临床特征及认知因子评分比较( ± s

表1

基线时2组一般资料和临床特征及认知因子评分比较( ± s

项目抑郁症组(n=103)健康对照组(n=104)χ2/tP
性别(男/女,例)53/5060/440.8120.368
年龄(岁)33.4±8.532.2±7.31.0690.286
受教育程度(年)10.9±3.611.7±3.1-1.7690.078
HAMD24评分(分)33.3±7.92.6±1.738.778<0.01
信息处理速度a-0.75±0.970.00±0.76-6.178<0.01
词语流畅性a-0.85±0.880.00±1.00-6.492<0.01
工作记忆a-0.64±0.960.00±1.00-4.666<0.01
认知灵活性a-0.67±0.800.00±0.72-6.325<0.01
联结记忆a-0.74±1.300.00±1.00-4.601<0.01
逻辑记忆即刻a-1.24±1.420.00±1.00-7.231<0.01
逻辑记忆延迟a-1.20±1.300.00±1.00-7.441<0.01

注:HAMD24为24项汉密尔顿抑郁量表;a为原始分转化为Z分后相对于健康对照基线中的相对位置,无单位

二、抑郁症患者治疗6个月后病情及认知因子水平的变化

抑郁症患者最终完成6个月随访68例,达缓解标准53例(即抑郁症缓解组),未达缓解标准15例。由于未缓解患者属于小样本,为了避免对数据的偏移而未予以研究。

抑郁症缓解组与对照随访组在基线和6个月时认知因子水平的差异:(1)抑郁症缓解组与对照随访组在性别、年龄、文化程度及HAMD24评分差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。(2)抑郁症缓解组与对照随访组各认知因子经两因素重复测量方差分析,词语流畅性组别×时间无交互作用(P=0.432),组间差异有统计学意义(P=0.007)、时间点差异无统计学意义(P=0.227);其余认知因子组别×时间存在交互作用(P<0.05);简单效应分析显示,基线时组间认知因子水平差异有统计学意义(P<0.05),但治疗6个月时组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3

表2

抑郁症缓解组与对照随访组一般情况比较( ± s

表2

抑郁症缓解组与对照随访组一般情况比较( ± s

项目抑郁症缓解组(n=53)对照随访组(n=31)χ2/tP
性别(男/女,例)27/2615/160.0510.821
年龄(岁)35.0±9.034.0±6.10.8910.561
受教育年限(年)11.0±3.712.3±3.5-1.6020.113
HAMD24评分(分)2.1±2.52.5±2.0-0.6440.521

注:HAMD24为24项汉密尔顿抑郁量表

表3

抑郁症缓解组(n=53)与对照随访组(n=31)在基线和治疗6个月时认知因子水平的比较( ± s

表3

抑郁症缓解组(n=53)与对照随访组(n=31)在基线和治疗6个月时认知因子水平的比较( ± s

项目a抑郁症缓解组对照随访组
基线6个月基线6个月
信息处理速度-0.84±1.04-0.07±0.880.12±0.700.27±0.73
词语流畅性-0.81±0.93-0.38±0.87-0.13±1.120.08±0.94
工作记忆-0.75±1.00-0.30±0.99-0.09±1.18-0.05±0.93
认知灵活性-0.64±0.89-0.01±0.850.07±0.670.32±0.64
联结记忆-0.63±1.270.35±0.880.04±0.900.32±0.77
逻辑记忆即刻-1.13±1.38-0.09±1.10-0.00±0.730.38±0.83
逻辑记忆延迟-1.13±1.250.05±1.10-0.10±0.850.47±0.80
项目a方差分析简单效应分析
F组别×时间P组别×时间F组别P组别F时间P时间P抑郁症缓解组时间P对照随访组时间P基线时组别P6个月时组别
信息处理速度18.050<0.019.3950.0031.0960.298<0.010.222<0.010.247
词语流畅性0.6250.4327.6720.0071.4840.227----
工作记忆4.7980.0312.7290.1030.1990.656<0.010.7410.0190.681
认知灵活性4.7440.0328.0380.0061.3780.244<0.010.0470.0010.187
联结记忆8.4910.0051.4190.2370.1730.679<0.010.1330.0250.383
逻辑记忆即刻7.7730.00710.5780.0021.2940.259<0.010.061<0.010.153
逻辑记忆延迟6.7260.0119.7110.0031.0990.298<0.010.008<0.010.198

注:-为无相关数据,因词语流畅性组别×时间无交互作用,所以无需进一步做简单效应分析;a为原始分转化为Z分后相对于健康对照基线中的相对位置,无单位

讨论

认知功能障碍作为抑郁症患者重要的临床特征之一,受到国内外学者的广泛关注。多数研究显示,抑郁症患者认知功能损害范围广泛[5],如发病期的执行功能损害、注意力损害[6]及目标转化能力损害[7]、言语记忆损害[8]、信息处理速度损害[9]等。因此有学者提出认知功能障碍是抑郁症的基础症状之一[5],而不是病理情绪的附带症状或继发症状。更有学者认为,抑郁症患者的认知功能障碍可能是疾病的内表型[1],因其具有与疾病共存、可遗传性、状态独立性、家庭中内表型和疾病共分离、患者健康亲属出现率高的特征[10,11]。国外一项研究显示,无论是同卵或者异卵双胞胎,存在高危因素(即双胞胎中的一个曾患情感障碍)的健康一方也存在认知功能障碍,且这在同卵双胞胎中更为显著,提示认知功能障碍可能存在基因依赖的抑郁症易感素质[11]。然而,认知功能究竟哪些方面与抑郁症状直接相关,哪些方面受抑郁症状的影响较小而相对稳定,目前尚无一致的结论。

我们通过对一组抑郁症患者治疗6个月后进行认知功能的前瞻性评估,发现抑郁症患者的认知功能在发病期存在广泛损害,但信息处理速度、认知灵活性、工作记忆、联结记忆及逻辑记忆等功能随着抑郁症状的缓解而恢复正常水平。仅词语流畅性即使在抑郁症状缓解后依然未能恢复至健康水平。本项前瞻性的研究结果提示,抑郁症患者认知功能的众多元素中,信息处理速度、认知灵活性、工作记忆、联结记忆及逻辑记忆伴随抑郁症状,具有状态型的特征;另有较多研究显示信息处理速度、言语学习及记忆等认知功能随着抑郁症状的缓解而恢复正常[7, 12]。但词语流畅性可能相对独立于抑郁症状,其可能具有内表型的某些特征。

词语流畅性由Thurstones和Thurstones[13]在1962年首先提出并设计了量表用于脑外伤患者的言语功能评定。此后评估方法不断完善,适用范围不断拓宽,包括用于大脑无器质性损伤的抑郁症患者及健康成人。词语流畅性是一种包含速度要求的词语记忆作业,包括"说""读""写"的流畅性,主要涉及记忆信息的提取速度和注意能力,需要长时间记忆(提取)、选择性注意及工作记忆等多种认知成分参与[14]。也有学者认为词语流畅性测验除需词语技巧外,还涉及记忆、选择性注意及反应速度等多种心理因素,与额叶功能关系密切,可以归类为执行功能或单独作为一种功能。Henry和Crawford[15]的研究显示,抑郁症患者存在明显的词语流畅性缺陷,不仅涉及额叶执行功能,还有颞叶语义记忆功能的损害,尤其是长时记忆提取有所损害。而这一特征同样存在于没有任何抑郁症状的患者亲属中[16]。Nakano等[17]研究发现抑郁症患者完全缓解期词语流畅性仍然受损。也有不一致的研究结果,即词语流畅性随着抑郁症状的缓解而恢复正常[7, 12]。词语流畅性作为认知功能评估的主要内容之一,受研究者的高度关注。

我们前瞻性评估抑郁症患者的认知功能,从众多的认知功能元素中发现词语流畅性因子的损害相对独立于抑郁症状的消长。这是否说明抑郁症患者认知功能的特征代表这种疾病在认知方面的内表型或者易感素质,而且这个因子归属于执行功能,目前抑郁症神经影像学多数的研究显示神经环路中前额叶功能低下是否与此相联系,这个认知因子在患者与亲属中是否具有遗传学特征,以上这些问题均需要进一步的研究证实。

本研究局限性和不足:(1)失访率高,随访到的样本量小,尤其是未缓解期抑郁症患者。(2)内表型涉及健康亲属及基因遗传,应对健康亲属进行认知功能评定及基因检测。(3)采用的神经心理测验较局限,尤其缺乏注意相关的认知测验。(4)未对抑郁症进行亚型分类,抑郁症的严重程度、病程、发作次数等未做控制,可能导致结果存在一定的偏差。

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关键词
主题词
抑郁症
认知功能
状态型
内表型