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抑郁障碍
团体归因治疗与5-羟色胺再摄取抑制剂治疗抑郁和焦虑症状的对照研究
中华精神科杂志, 2017,50(03): 187-192. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.03.007
摘要
目的

比较团体归因治疗(attributional retraining group therapy, ARGT)和SSRIs药物治疗对抑郁和焦虑症状的疗效和"优势靶症状" 。

方法

采用ARGT与SSRIs药物治疗的随机对照临床试验设计,根据随机化区组方法将存在抑郁和焦虑症状的抑郁症、焦虑症、强迫症门诊患者分为ARGT组(n=63)或SSRIs组(n=66)。采用24项汉密尔顿抑郁量表(24-Items Hamilton Depression Scale,HAMD24)和HAMA在基线和治疗2、4、6、8周后对所有患者进行症状评估。基线和治疗8周后所有患者进行抑郁自评量表和焦虑自评量表评估。采用SPSS 15.0选择约束最大似然法对HAMD24、HAMA 5个时间点的得分进行混合效应线性模型的建立。

结果

ARGT组54例患者和SSRIs组55例患者完成了研究。2组患者治疗8周后抑郁、焦虑症状均明显改善,且效应值较大(d>0.8)。混合效应线性模型结果显示,2组治疗前后共5个时间点的HAMD24、HAMA总分得分差异均无统计学意义(F=2.652,P=0.104;F=0.384,P=0.536)。两种治疗对HAMD24和HAMA不同因子所测量的症状得分的混合效应线性模型结果显示,ARGT组的认知障碍、迟缓、绝望感因子得分低于SSRIs组(F=6.932、14.155、7.594,均P<0.01),SSRIs组的日夜变化因子得分低于ARGT组(0.138与0.299; F=27.986,P<0.01);ARGT组的抑郁症状(0.885与0.981; F=4.869,P<0.05)、会谈表现因子得分低于SSRIs组(0.685与0.805; F=8.001,P<0.01),SSRIs组的焦虑体验因子得分低于ARGT组(0.940与1.129; F=18.075,P<0.01)。

结论

ARGT与SSRIs药物治疗抑郁、焦虑症状的总体疗效相当,但具有不同的"优势靶症状" , ARGT为认知、迟缓、绝望感、抑郁症状、会谈表现,SSRIs为日夜变化、焦虑体验。

引用本文: 王纯, 张宁, 张亚林, 等.  团体归因治疗与5-羟色胺再摄取抑制剂治疗抑郁和焦虑症状的对照研究 [J]. 中华精神科杂志,2017,50( 3 ): 187-192. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.03.007
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美国国立卫生研究院2010年启动了一项研究维度标准(research domain criteria, RDoC)计划,以重新审视精神疾病的诊断,最终希望建立一套符合生物学研究基础的新的诊断标准[1]。RDoC计划鼓励研究者从症状入手而不以现行的诊断入手研究精神疾病。抑郁和焦虑是轻型精神疾病的两大常见症状,临床上常见于抑郁症、焦虑症和强迫症患者。药物治疗和心理治疗是对抑郁、焦虑症状治疗的两大主要方法。SSRIs是目前临床治疗这两类症状的一线药物,具有肯定疗效[2,3]。最常用的心理治疗方法是认知行为治疗(cognitive behavior therapy, CBT)[2,3,4,5]。团体归因治疗(attribution retraining group therapy,ARGT)是CBT家族的心理治疗方法之一,以团体治疗的形式,从患者不适应性的归因方式认知层面入手,通过一系列的方法技术建立适应性的归因方式,进而带动情绪和行为的改变,在抑郁症、焦虑症和强迫症患者的治疗中具有良好疗效[6,7]。我们以抑郁和焦虑症状患者为研究对象,探索SSRIs和ARGT对这两类症状的疗效和某种治疗方法所擅长改善的症状即"优势靶症状" 。

对象和方法
一、对象

来自我院门诊2007年10月至2008年8月的连续病例129例,其中抑郁症患者45例、焦虑症45例、强迫症患者39例。根据随机化区组的方法,将3种不同疾病患者分至ARGT组或SSRIs组。ARGT组63例,其中抑郁症21例、焦虑症23例、强迫症19例;SSRIs组66例,其中抑郁症24例、焦虑症22例、强迫症20例。入组标准:符合CCMD-3中抑郁症、焦虑症、强迫症诊断标准,年龄16~55岁。排除标准:(1)神经系统疾病或其他精神疾病;(2)重大躯体疾病或严重感染性疾病;(3)药物和(或)酒精依赖;(4)双相障碍;(5)人格障碍;(6)存在明显自杀、拒食、木僵倾向;(7)存在精神病性症状;(8)妊娠和哺乳期;(9)重大生活变故;(10)入组前半年内接受系统药物治疗或心理治疗。

终止标准:(1)连续2周缺席心理治疗或未坚持服药者;(2)药物治疗发生严重不良反应或因不良反应要求停药者;(3)发生自杀、拒食、木僵等情况需要接受本研究外的其他治疗;(4)出现严重躯体疾病或感染性疾病者;(5)妊娠者;(6)发生生活重大变故者;(7)发现诊断有误者;(8)撤回知情同意者。

本研究经我院医学伦理委员会同意,伦理编号为2008伦审第(05)号。患者自愿参加,并签署知情同意书。

二、方法
1.研究设计:

采用随机对照临床试验设计。所有患者在基线及治疗2、4、6和8周后,共5个时间点进行24项汉密尔顿抑郁量表(24-Items Hamilton Depression Scale,HAMD24)和HAMA评估。基线和治疗8周后采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)和焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评定患者抑郁和焦虑症状。SDS和SAS为自评量表,采用1~4分的4级评分法,得分越高表示症状越严重。HAMD24和HAMA为他评量表,用于评定症状的严重程度,得分越高表示症状越严重。HAMD24包括7个因子:(1)焦虑/躯体化;(2)体重;(3)认知障碍;(4)日夜变化;(5)迟缓;(6)睡眠障碍;(7)绝望感。HAMA分为精神焦虑和躯体焦虑2个因子,我们前期的工作对HAMA的14个项目进行了因素分析[8],将HAMA细分为以下7个因子:(1)焦虑体验;(2)抑郁症状;(3)躯体神经系症状;(4)内脏器官症状;(5)生殖泌尿系症状;(6)自主神经系症状;(7)会谈表现。

量表的评定由1名临床医师和1名研究生分别进行,在研究开始前接受量表评定的专业性培训,盲法评定HAMD24和HAMA,Pearson积差相关法一致性信度r2为0.769和0.720。评估得分由2名受过培训的心理学专业研究生合作录入电脑评分系统,所有量表评分均在研究结束后统一记分。

2.干预方法:

心理治疗采用ARGT,每组7~8名成员,病种不限。每周1次,每次2 h,共8次,按照模块化操作程序进行干预[9]。研究期间不使用任何药物。至研究结束,共进行8个小组的ARGT。所有ARGT由2名心理治疗师共同实施,其中1名主要的治疗师完成了所有ARGT小组的治疗,为了避免"治疗师效应" ,不同的ARGT小组有1名不同的助理治疗师。主要心理治疗师为注册心理咨询师,医院在聘心理治疗师。所有助理治疗师均接受过专业训练,有心理治疗经验。整个研究过程设置固定的督导制度,助理治疗师对每次治疗过程进行详细记录整理,下次治疗开始前30 min进行讨论,每2周请心理督导师督导1次。

药物治疗选用临床常规SSRIs类抗抑郁药单药治疗,包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明,1周内加至治疗量,平均最大剂量依次为:(20.0±0.0)、(24.7±6.4)、(87.5±29.5)、(26.4±6.7)、(91.1±23.2) mg,根据临床常规治疗需要,如果患者出现明显的睡眠障碍和焦虑症状,按照临床常规用药方案合并使用伴或不伴苯二氮类抗焦虑药,包括阿普唑仑、舒乐安定和氯硝西泮。

3.统计学处理:

由SPSS 15.0软件包进行统计学分析,计量资料以 ± s表示。研究对象人口学和临床特征资料计数资料比较采用χ2检验。所有计量资料完成正态性检验(Kolmogorov-Smirnov Z检验),正态分布资料进行方差齐性检验(Levene检验)。非正态分布和方差不齐的资料采用非参数检验方法,2种治疗前后量表总分和因子得分的比较采用Wilcoxon配对符号秩和检验。采用SPSS 15.0选择约束最大似然法对HAMD24、HAMA 5个时间点的得分进行混合效应线性模型的建立。显著性水平为α= 0.05(双尾检验)。效应值按照Cohen的公式进行计算:。行为科学领域中,0.2≤d<0.5表示较小效应,0.5≤d<0.8表示中等效应,d≥0.8为较大效应[10]

结果
一、一般资料比较

ARGT组完成研究的患者为54例,SSRIs组完成研究的患者为55例。ARGT组与SSRIs组间脱落率比较差异无统计学意义(14.3%与16.7%,χ2=0.139,P=0.709),ARGT组脱落原因为符合终止标准4例,时空原因3例,不接受心理治疗2例;SSRIs组脱落原因为符合中止标准4例,时空原因4例,不接受药物治疗3例。2组病程差异具有统计学意义(χ2=6.281,P=0.043),其余人口学和疾病特征2组均匹配(P>0.05),见表1表2

表1

ARGT组和SSRIs组一般人口学特征比较[例(%)]

表1

ARGT组和SSRIs组一般人口学特征比较[例(%)]

项目ARGT组(n=63)SSRIs组(n=66)t2P
年龄(岁, ± s)29.3±9.230.1±9.9-0.461a0.645
性别  0.078b0.780
 29(46.0)32(48.5)  
 34(54.0)34(51.5)  
婚姻状况  3.028c0.348
 已婚26(41.3)35(53.0)  
 未婚34(54.0)28(42.4)  
 离异3(4.8)2(3.0)  
 丧偶01(1.5)  
受教育程度  5.027b0.170
 文盲00  
 小学或初中4(6.3)10(15.2)  
 高中或中专14(22.2)19(28.8)  
 本科或大专38(60.3)28(42.4)  
 本科以上7(11.1)9(13.6)  
经济状况  0.961c0.667
 良好15(23.8)14(21.2)  
 一般45(71.4)46(69.7)  
 较差3(4.8)6(9.1)  
家庭环境  5.700c0.067
 城市45(71.4)40(60.6)  
 农村17(27.0)18(27.3)  
 其他1(1.6)8(12.1)  

注:ARGT为团体归因治疗;SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;at检验; bPearson χ2检验; cFisher精确检验

表2

ARGT组和SSRIs组疾病特征比较[例(%)]

表2

ARGT组和SSRIs组疾病特征比较[例(%)]

项目ARGT组(n=63)SSRIs组(n=66)χ2P
诊断  0.1780.915
 抑郁症21(33.3)24(36.4)  
 焦虑症23(36.5)22(33.3)  
 强迫症19(30.2)20(30.3)  
发病情况  2.2340.135
 首次发病46(73.0)40(60.6)  
 复发17(17.5)26(39.4)  
诱因  0.2900.590
 52(82.5)52(78.8)  
 11(25.4)14(21.2)  
病程(年)  6.2810.043
 ≤113(20.6)27(40.9)  
 2~941(65.1)31(47.0)  
 ≥109(14.3)8(12.1)  
精神药物服用史  0.0030.954
 28(44.4)29(43.9)  
 35(55.6)37(56.1)  
心理咨询史  0.2410.624
 13(20.6)16(24.2)  
 50(79.4)50(75.8)  
家族史  1.4840.223
 16(25.4)11(16.7)  
 47(74.6)55(83.3)  
躯体疾病史  0.0020.963
 16(25.4)17(25.8)  
 47(74.6)49(74.2)  

注:ARGT为团体归因治疗;SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

二、ARGT组和SSRIs组量表总分的比较

2组患者治疗8周后HAMD24、HAMA、SDS、SAS得分进行Kolmogorov-Smirnov Z检验,4个量表的总分均呈正态分布,经方差齐性检验后进行配对样本t检验,结果见表3。HAMD24和HAMA的7个因子后测得分非正态分布,经Wilcoxon配对符号秩和检验对基线和治疗8周后得分分别比较,结果显示2组治疗8周后较治疗前的HAMD24(ARGT组:Z=3.357~6.408,SSRIs组:Z=3.526~6.481)、HAMA各因子(ARGT组:Z=4.656~6.425;SSRIs组:Z=5.487~6.478)得分均显著降低(均P<0.01),效应值均较大(均d>0.8)。

表3

ARGT组和SSRIs组治疗前后症状学量表得分比较(分, ± s)

表3

ARGT组和SSRIs组治疗前后症状学量表得分比较(分, ± s)

项目ARGT组(n=54)SSRIs组(n=55)taPadatbPbdb
基线治疗8周基线治疗8周
HAMD24总分23.4±8.33.4±2.625.1±6.16.4±4.218.411<0.012.42327.779<0.013.064
HAMA总分20.0±7.02.9±2.419.4±5.14.4±3.519.849<0.012.43219.821<0.012.922
SDS59.0±12.847.5±10.561.0±10.948.6±11.26.328<0.010.9076.712<0.011.129
SAS54.0±13.542.6±8.052.5±10.241.1±9.16.967<0.010.8457.386<0.011.123

注:HAMD24为24项汉密尔顿抑郁量表;HAMA为汉密尔顿焦虑量表;SDS为抑郁自评量表;SAS为焦虑自评量表;ARGT为团体归因治疗;SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;a为ARGT组治疗前后比较的统计值;b为SSRIs组治疗前后比较的统计值

三、HAMD24、HAMA 5个时间点得分的混合效应线性模型

建立混合效应线性模型,分别以各时点的HAMD24、HAMA总分为因变量,以治疗方法(组别)、测量时间为固定效应,以量表基线得分和入组患者组间存在差异的病程为协变量和随机变量,并增加了组别×时间交互项。模型的固定效应检验结果见表4。排除了基线量表得分和病程因素后,2组治疗在HAMD24、HAMA的总分得分上差异无统计学意义(P>0.05)。

表4

2组不同治疗时间点HAMD24和HAMA总分3种固定效应的混合效应模型分析(分, ± s

表4

2组不同治疗时间点HAMD24和HAMA总分3种固定效应的混合效应模型分析(分, ± s

时间HAMD24总分HAMA总分
例数ARGT组SSRIs组例数ARGT组SSRIs组
基线6323.3±8.225.8±7.06619.9±7.120.3±5.6
治疗2周6018.2±6.917.4±6.56414.5±5.412.1±5.7
治疗4周5713.3±6.312.2±5.4619.5±4.88.5±4.6
治疗6周567.2±3.98.9±4.8595.6±3.75.9±3.5
治疗8周543.9±2.64.8±2.9552.9±2.44.4±3.5
EMM 13.06113.815 10.47410.233
F组别 2.652(P=0.104)  0.384 (P=0.536) 
F时间 284.355(P<0.01)  222.535(P<0.01) 
F组别×时间 2.080(P=0.084)  1.071(P=0.372) 

注:ARGT为团体归因治疗;SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;HAMD24为24项汉密尔顿抑郁量表;HAMA为汉密尔顿焦虑量表;EMM为多重测量数据的均数和标准差计算的估计边缘平均值

对HAMD24、HAMA各因子得分进行混合效应线性模型的建立和固定效应检验,结果见表5。对于HAMD24因子症状,ARGT组的认知障碍、迟缓、绝望感整体得分低于SSRIs组,SSRIs组的日夜变化整体得分低于ARGT组(P<0.01);对于HAMA因子症状,ARGT组的抑郁症状、会谈表现整体得分低于SSRIs组,SSRIs组的焦虑体验整体得分低于ARGT组(P<0.05)。

表5

2组不同治疗时间点HAMD24、HAMA因子得分3种固定效应的混合效应模型分析(EMM)

表5

2组不同治疗时间点HAMD24、HAMA因子得分3种固定效应的混合效应模型分析(EMM)

项目ARGT组(n=54)SSRIs组(n=55)F组别F时间F组别×时间
HAMD24     
 焦虑/躯体化0.6620.6252.018156.929a2.148
 认知障碍0.4630.5236.932a146.001a2.640
 迟缓0.7100.83914.155a128.681a1.994
 睡眠障碍0.3150.2880.83640.663a1.189
 绝望感0.8290.9547.594a96.378a2.275
 体重0.0580.0952.43418.342a1.175
 日夜变化0.2990.13827.986a27.899a5.667a
HAMA     
 焦虑体验1.1290.94018.075a121.146a4.843a
 抑郁症状0.8850.9814.869b141.429a1.779
 会谈表现0.6850.8058.001a118.006a1.926
 躯体神经系症状0.5570.6000.68660.556a2.143
 内脏器官症状0.4490.4460.00460.649a0.131
 生殖泌尿系症状0.4080.3243.09831.152a0.752
 自主神经系症状0.4310.4941.63037.489a1.888

注:ARGT为团体归因治疗;SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;HAMD24为24项汉密尔顿抑郁量表;HAMA为汉密尔顿焦虑量表;EMM为多重测量数据的均数和标准差计算的估计边缘平均值;aP<0.01,bP<0.05

讨论

本研究中我们分析的是重复测量资料,在5个时间点上对因变量HAMD24、HAMA症状得分进行测量,各测量值之间存在内部的相关性。采用t检验方法重复比较会增加假阳性错误;重复测量的方差分析可以检验不同时点HAMD24、HAMA症状水平的差异,但该方法需要满足无缺失数据、重复观测数据间方差协方差相等的应用条件。所以我们选择混合效应线性模型,允许缺失数据,在设置时考虑到数据的聚集性,应用相应的迭代方法拟和,允许资料存在相关性及协方差结构的多样性,因而更好地适应了重复测量资料的特点。

临床和精神药理学的大量研究显示,SSRIs对抑郁症、焦虑症、强迫症具有肯定的疗效,已成为这三类精神疾病药物治疗的首选[2,3]。本研究结果再次证实了SSRIs的疗效。同时,混合效应线性模型结果显示,在排除了基线水平和基线2组不匹配的病程因素后,ARGT对抑郁和焦虑症状的疗效,与SSRIs药物治疗疗效相当,研究结果肯定了ARGT对抑郁症、焦虑症、强迫症的治疗效果,且与以往研究结果相符[6,7]。Butler等[11]对16个荟萃分析的结果进行了再分析后总结,CBT对这3种疾病治疗的效应值较大,对抑郁症的疗效优于抗抑郁药的疗效。基线得分和病程被排除在模型之外,说明二者对相应量表得分的影响差异无统计学意义。

本研究显示,治疗8周后ARGT的整体优势因子为认知障碍、迟缓、绝望感、抑郁症状和会谈表现,SSRIs的整体优势因子为日夜变化和焦虑体验。我们分析发现ARGT疗效较好的3个症状认知障碍、迟缓、绝望感与对信息的分析评价有关,这也是CBT起效的理论机制。ARGT疗效较好的会谈表现因子,属于外显行为,患者的外显行为与其疾病状态有关,但受患者主观希望呈现于他人面前的状态的影响。因HAMA的抑郁症状在本研究中已根据HAMD24的因子进行了具体分析,不对其做过多讨论。日夜变化代表了患者生理节律的改变,一般是内源性抑郁症的表现,推测可能与机体神经内分泌功能的昼夜节律有关[12]。SSRIs对日夜变化的作用较心理治疗明显,提示SSRIs可能通过对5-HT等神经递质作用于某些生理环节,而对日夜变化症状产生积极的治疗作用,而心理治疗的作用较弱。SSRIs组可更好地改善患者的焦虑体验,这可能与苯二氮类药物的快速抗焦虑作用有关。综上,本研究结果显示不同治疗方法的优势因子符合两种治疗的作用方式。

需要说明的是,HAMD24和HAMA的因子内容上有部分重合,如HAMD24中的"焦虑"因子和HAMA中的"焦虑体验" ,HAMA中的"抑郁症状"因子,包括了HAMD24中测量的睡眠、认知和抑郁体验,但由于2个量表在部分重合内容上的内涵和外延均稍有区别,测量结果也不尽相同。这也提示了测量工具上的精确性对精神科症状界定的意义,需要在以后的研究和临床中加以注意。

本研究的不足之处:首先,为了还原临床常规治疗情况,SSRIs组根据临床需要对一部分患者加用了苯二氮类抗焦虑药,但没有详细记录哪些患者,因此无法进行具体分析。另外,本研究中治疗时间较短,无法比较两种治疗长期的作用区别,未来研究应进行随访研究,探索不同治疗的作用区别,指导临床策略。

本研究显示,更多存在认知障碍、迟缓、绝望感、会谈表现等认知、人际交往症状的患者临床上推荐使用CBT为主的心理治疗,而更多存在日夜变化和焦虑体验等生物学症状的患者推荐使用SSRIs为主的临床常规药物治疗。

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关键词
主题词
抑郁
焦虑
团体归因治疗
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂