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抑郁症临床治愈理念与用药实践
抑郁症的规范化治疗与药物选择
中华精神科杂志, 2013,46(04): 245-246. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2013.04.020
摘要
引用本文: 江开达. 抑郁症的规范化治疗与药物选择 [J]. 中华精神科杂志,2013,46( 4 ): 245-246. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2013.04.020
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美国精神病学学会于2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》(以下简称《2010版指南》)强调临床治愈为抑郁症急性期的治疗目标,治疗中未达到临床治愈的患者会导致抑郁症复燃与复发,患者社会功能受到损害,导致工作能力和生产力下降,增加治疗费用。1项12个月的随访研究显示,获得临床治愈的患者误工的天数明显低于临床治疗有效的患者,临床治愈能显著减少工作能力的丧失[1]。临床治疗中未能达到临床治愈的潜在影响因素很多,其中包括药物的非规范化治疗。

药物的规范化治疗包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗:(1)急性期治疗推荐8~10周,目标是尽快控制症状,尽量达到临床痊愈;(2)巩固期治疗至少4~6个月,在此期间患者复燃的风险较大,应继续使用急性期治疗有效的药物,并保持剂量不变;(3)维持期治疗的目标主要是防止疾病复发。有关维持治疗的时间意见不一。多数学者认为首次抑郁发作维持治疗为6~8个月;有2次以上的复发,特别是近5年有2次发作者应维持治疗。对于青少年发病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者,应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究,一般至少2~3年。3次或以上复发者主张长期维持治疗。

根据《2010版指南》建议,抗抑郁药是轻度到重度抑郁症患者的初始治疗选择。抑郁症首选用药的规范化对抑郁症是否能获得临床治愈十分重要。首选用药的策略一般会考虑如下几个因素:患者的喜好、患者的临床症状特征、药物的疗效、药物的安全性和耐受性、药物使用简便性及其价格等。除了以上提到的几点外,目前的临床治疗研究还显示,抗抑郁药的起效速度尤为重要。Szegedi等[2]研究显示,2周末获得改善是后来4~8周获得持续疗效或持续临床治愈的高度敏感的预测因子;Wade和Friis Andersen[3]的荟萃分析显示,抗抑郁药治疗2周的临床疗效是其后获得临床治愈的重要预测指标。2周内与基线相比,17项汉密尔顿抑郁量表减分率为20%(即早期起效)的患者,4~8周内的临床治愈率更高。Szegedi等[4]的荟萃分析显示,使用抗抑郁药2周末的早期疗效对改善抗抑郁疗效进行预测,早期改善预测持续临床治愈率的敏感度为87%~100%。一项对来自15项对照研究中抑郁症急性期患者数据的荟萃分析显示,米氮平组在第1、2、4和6周获得临床治愈的患者比例均明显高于5–羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)组,生存分析(Kaplan–Meier)显示,米氮平组临床治愈率速度较SSRIs组约有1周的优势,米氮平组比SSRIs组治疗前两周的临床治愈率高74%(OR=1.74)[5]。另一项比较度洛西汀、艾司西酞普兰抗抑郁作用的起效时间的研究显示,度洛西汀、艾司西酞普兰和安慰剂治疗的中位起效天数分别为23、41、55 d(度洛西汀与艾司西酞普兰比较,P=0.032;度洛西汀与安慰剂比较,P<0.001)。因此,快速起效的抗抑郁药能够提高急性期临床治愈率,减少残留症状,降低自杀风险及疾病的复发率,提高患者的社会功能。

其次,应选择临床治愈率高的药物。目前FDA批准的所有抗抑郁药具有相近的疗效,临床试验有效率为50%~75%,但临床治愈率差异有统计学意义。荟萃分析显示,使用选择性5–羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)文拉法辛治疗8周,抑郁症的临床治愈率为45%,SSRIs(氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明)为35%,安慰剂为25%。另有一项随机对照研究显示,使用度洛西汀80 mg/d治疗,抑郁症临床治愈率为35.9%,显著优于2种5–羟色胺再摄取抑制剂(帕罗西汀或氟西汀20 mg/d)治疗组的28.6%(P<0.01)。许多研究将具有"双重作用"的抗抑郁药与SSRIs进行了比较,以SSRIs为对照研究的荟萃分析显示,度洛西汀、文拉法辛和米氮平在疗效或缓解方面有轻度但是确定的差异(如4%~10%),支持"双重作用"机制的药物在疗效上具有优势。Papakostas等[6]在一项对影响5–羟色胺和去甲肾上腺素的抗抑郁药的荟萃分析中,同样发现有平均4%的疗效或缓解率差异。

第三,选择具有抗焦虑和治疗躯体症状作用的药物。临床研究显示,抑郁伴焦虑的患者往往治疗困难,导致慢性化的病程,临床治愈率低,自杀率高,复发率高,所以在药物治疗中应该选择既有抗抑郁又有抗焦虑作用的药物,以便尽快缓解焦虑症状,提高临床治愈率。抑郁症序贯治疗研究显示,焦虑性抑郁患者往往同时合并疼痛症状,可延长患者达到临床治愈的时间,并使临床治愈率降低[7,8]。有研究显示,双回收抑制剂度洛西汀、文拉法辛能缓解抑郁症伴随的焦虑及躯体疼痛症状,且起效速度快,通常在1~2周起效,显著优于SSRIs类抗抑郁药。

临床研究显示,在抑郁症的残留症状中,94%是躯体症状,常见的躯体症状表现为睡眠障碍,疼痛,乏力,食欲下降,记忆力下降。Barkin和Barkin[9]研究显示,躯体症状与去甲肾上腺素的关系更密切,SNRIs如度洛西汀能有效缓解躯体症状,特别是躯体疼痛症状。

综上所述,临床上明确诊断抑郁症的患者,为了实现临床治愈的目标,药物的规范化治疗是必不可少的,药物选择的这些原则对尽快达到临床治愈具有指导意义。

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