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专论
《焦虑障碍防治指南》简介
中华精神科杂志, 2013,46(04): 193-195. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2013.04.001
摘要
引用本文: 吴文源, 张明园. 《焦虑障碍防治指南》简介 [J]. 中华精神科杂志,2013,46( 4 ): 193-195. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2013.04.001
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由中华医学会精神病学分会主编的《焦虑障碍防治指南》(以下简称《指南》)已经正式出版[1]。为了方便读者阅读和应用《指南》,我们作为《指南》的编写成员,特撰此短文,和大家分享编写体会。

一、编写背景

由中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会组织编写的《中国精神障碍防治指南丛书》已于2007年出版,涉及精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍、老年期痴呆和儿童注意缺陷多动障碍5种疾病。为提高精神障碍的防治水平,规范精神障碍的诊疗实践,上述编写单位组织编写了《焦虑障碍防治指南》,已由人民卫生出版社于2010年正式出版。

毫无疑问,焦虑障碍是最常见的精神疾病。浙、鲁、青、甘4省的汇总数据显示,成年居民焦虑障碍的月患病率达5.6%[2]。据此推算,我国有超过6000万人患有本组疾病,如果加上未成年患者,数字更高。上述估计和近年国际报道相仿。一般认为,焦虑障碍是一组应激相关性疾病,而我国现阶段正处在应激水平较高的社会–经济转型期,可以预期焦虑障碍的患病率还有可能攀升。

然而,对于这样一组常见精神疾病,普通居民甚至医学界对之关注不足,知之不多,以至于在社区中检出的符合诊断标准的居民,只有约6%曾到医院就诊。即使到医院就诊者,半数以上也找的是非精神科[2]。这些非精神科就诊者中,患有焦虑障碍者约80%未接受任何针对性处理[3]。总之,焦虑障碍的治疗率很低,合适治疗率更低。

即使在精神科,对焦虑障碍诊疗和防治知识的熟悉和掌握情况也不太理想。一方面在医学院校中,有关焦虑障碍的课时很少;从事精神科工作后,有关焦虑障碍的继续教育也不多。在《指南》编写的准备阶段所做过的一组调研发现,即使在精神科门诊中,多数患者被笼统诊断为"焦虑症"或"焦虑状态",并未作进一步的专病诊断。国内精神科焦虑障碍诊断水平可见一斑。

为提高国内焦虑障碍的诊疗水平、规范焦虑障碍的诊断和治疗,亟须一本简明的焦虑障碍参考工具书。我们正是本着这样的愿望和目的撰写了《指南》。

二、基本框架
1.概论和专病:

焦虑障碍涵盖一组精神疾病,它们的防治既有共性,又有各自的特点。为了节省篇幅,避免重复,《指南》在框架设计时,参照美国精神科学会的《物质使用障碍治疗指南》采用的策略,分成概论和专病两大部分[4]。前者阐述本组疾病诊断、治疗、预防及康复的基本原则和方法,重点在共性部分;后者则选择了3种疾病:广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder,GAD)、惊恐障碍(panic disorder, PD)和社交焦虑障碍(social anxiety disorder, SAD)。前两者是传统分类意义上的慢性和急性焦虑症,而后者则是亚类繁多的恐惧性焦虑障碍(恐惧症)的代表。另有两种较常见、在美国分类系统中也纳入焦虑障碍的病种,即创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder,PTSD)和强迫障碍(obsessive–compulsive disorder,OCD),未纳入专病章节。这是因为分会对于PTSD的指南已另组专家编写(现已出版)[5];而OCD是否应包括在焦虑障碍中,尚无定论,其防治与《指南》介绍的几种疾病相比,另具特色,不宜包罗在内,日后应专门出版OCD的防治指南。

阅读《指南》时,建议将专病与概述的相关章节相互参照。以药物治疗为例,在专病章节中,只写各种药物用于治疗靶病时的适应证、剂量和用法,而该药的临床药理特点,诸如药代动力学和药效动力学等,则在概论中介绍,二者互补。

2.框架内容:

概述部分沿袭已出版的《中国精神疾病防治指南》的基本框架,包括:(1)概念;(2)流行病学;(3)危险因素;(4)临床评估和诊断分类;(5)治疗;(6)特殊人群;(7)人群防治;(8)《指南》推广实践。专病部分则较集中于诊断和治疗,其框架为:(1)概述;(2)评估和诊断;(3)治疗;(4)治疗的规范化程序建议;(5)特殊人群;(6)康复和预防。

3.诊断和评估:

《指南》中关于焦虑障碍的诊断和评估,强调以下各要点:(1)要识别和区分"正常"焦虑、焦虑症状和焦虑障碍。焦虑是应激状态下正常情感反应,属于人体的防御性心理–生理反应,多数不需医学处理。持久和严重的焦虑,则属于病理性焦虑,即焦虑症状或焦虑症状群,需要加以关注,有时需要医学帮助。而符合疾病诊断标准,属于疾病范畴的焦虑障碍,不但症状重、时间长,而且造成患者痛苦和失能,应该诊治。这一部分《指南》着墨不多,但很重要,我们既不希望漏诊,也不希望诊断扩大化。(2)要尽量作出专病诊断。在临床实践中,常常止步于"焦虑状态"或"焦虑症"这一诊断等级,未作进一步的专病诊断,如GAD、PD、SAD等。这反映了临床医师对于本组疾病了解不够深,或者是诊断得过于粗放;另一方面也反映了临床情况和诊断准确不相适应,例如GAD病程标准要求6个月。事实上,只要在临床实践中做仔细一点,相当比例的患者是可以作出专病诊断的。例如,较详细询问既往史,有可能发现患者以往有过6个月以上的GAD史;或经治疗一段时间后,患者的未缓解病程已经超过6个月,此时专病诊断可以成立。专病诊断有助于适当治疗方案的制定与实施。(3)要重视鉴别诊断。焦虑症状是非特异性症状,可见于许多躯体疾病或精神疾病。不能因为夺目的焦虑表现而忽视了基本疾病。有许多躯体疾病或药物,可能导致焦虑症状的发生。特别是类似PD或GAD症状,这一点特别重要。精神科医师常常抱怨其他科医师对焦虑障碍的忽视、漏诊和误诊,但我们也要反省在精神科有无相反的情况。(4)共病问题。有关共病的报道愈来愈多,如某种焦虑障碍共病其他焦虑障碍(如惊恐障碍和场所恐惧症)、焦虑障碍共病其他精神障碍(如焦虑障碍和抑郁障碍、焦虑障碍和酒依赖),或焦虑障碍和躯体疾病(如高血压病)共病。学术界对共病的概念和机制有许多争议,有待进一步研究;但有一点是肯定的,多数的共病需要关注和处理,而且其处理方案应与共病的特点相适应。(5)要重视评估。新版的美国精神病学学会的《抑郁障碍治疗指南》[6]与以往版本相比,更加强调评估的重要性。在10条推荐纲要中,有5条属于评估范畴:首诊时的完整精神科评估、安全性评估(如对自杀的评估)、生活质量和功能损害评估、治疗过程中的病情评估,以及治疗中评估的综合分析。以上推荐同样适用于焦虑障碍。《指南》中介绍了一些更具专病针对性的症状量表,如用于SAD的Liebowitz社会焦虑量表(LSAS)和用于PD的惊恐障碍严重度量表(PDSS)等,也请读者关注其他有关评估的章节,以助于设计量体裁衣的治疗方案,更好地帮助患者。

三、治疗方面

诊断的目的是指导治疗,治疗自然是《指南》的重点部分,具体篇幅也占得较多。我们认为在治疗章节中,有几点特别需要注意:

1.治疗原则:焦虑障碍的发生、发展是生物–心理–社会因素综合的结果,它的防治必须采取生物、心理、社会的综合治疗原则。多数焦虑障碍呈慢性发作性病程,治疗的目标并非仅为了控制急性症状,还必须进行巩固治疗,以防止和减少复发,还需要进行包括康复在内的维持治疗,促进功能恢复。全病程治疗是治疗的另一原则。《指南》在强调规范化治疗的同时,也强调根据患者的具体情况设计治疗方案、采取以人为本的治疗原则。特别是对于儿童青少年,处于妊娠期、围生期或哺乳期的女性以及老年人等特殊群体,治疗更需因人而异。

2.在治疗的药物选择上,推荐使用新型抗抑郁药,而不是传统抗焦虑药——苯二氮类。许多新型抗抑郁药经过严格的临床验证,取得了权威机构批准的专病适应证。嗣后又进行了大量研究,获得了丰富的循证医学证据,证明了它们在控制焦虑症状和预防复发等方面的疗效和安全性,特别是需要长期治疗时无依赖性,更是选择该类药物的重要理由之一。苯二氮类药必要时可以使用,特别是在急性治疗时起效较快,可以和新型抗抑郁药联合使用,在症状减轻或控制后即宜停用。

3.心理治疗对于焦虑障碍有肯定的疗效。支持性心理治疗适用于所有焦虑障碍。更加正规的心理治疗,如认知行为疗法治疗轻中度焦虑障碍,集体心理治疗对SAD都有很好的效果。许多研究提示,其效果不逊于药物治疗。另外,心理治疗还能提高治疗依从性,对于那些不宜药物治疗的患者,例如妊娠妇女,更应属首选。尽管我国合格的心理治疗师不够多,但规范的心理治疗绝对是应该提倡的领域,它们应该在焦虑障碍的治疗中具有重要地位。

四、几点说明

1.《指南》的附录篇幅较以往出版的指南要大得多。除了各主要分类和诊断系统的操作性诊断标准、常见的评定量表等与其他指南相仿的内容,还增加了篇幅不小的关于GAD、PD和SAD的循证证据。国外的治疗指南,在正文中重点是循证证据,复习并汇总众多的文献资料,有的参考文献数以千计[6]。我们在编写《指南》时,也参阅了许多国外的指南及文献,鉴于遵循学会已出版的指南相同的体例和形式,未将循证的证据内容纳入正文,而是另设附录。有兴趣的读者可以参阅,对《指南》会有更深的理解。

2.《指南》的读者对象是第一线的精神卫生工作者,主要是精神科医师,因而较为专业化,有一定深度,对于其他各科医师来说内容偏多、偏深。因此我们又编写了"精简本"[7],作为非专科医师或全科医师在焦虑障碍患者诊治中的工具书,只讲操作,不涉机制,容量不大,可以放在口袋中,随时检索。另外我们又尝试编写了给患者、患者家属或社会大众阅读的"大众版本"[8],作为普及焦虑障碍防治知识的尝试。我们的出发点是设计与正规《指南》配套的不同版本,以适合不同层次、不同领域读者群的需求,应该有助于《指南》的推广和实践。

3.编写《指南》的目的是指导实践。《指南》出版以来,已经组织了多次不同形式的学术活动,解读和帮助同道学习《指南》,在已版指南的推广活动中,此次应属力度最大、推广面最广之列。鉴于我国幅员广大,涉及焦虑障碍防治的人员又如此众多,《指南》的推广仍需努力,其实践效果更是有待检验。

我们竭诚希望大家对《指南》提出批评、建议和指正,在实践中逐步完善《指南》。我们期望得到《指南》在实践中能否用得上、有无帮助、有何不足的反馈信息。对那些能提出宝贵意见的同道,我们将谨表感谢。

参考文献
[1]
吴文源.焦虑障碍防治指南.北京人民卫生出版社20101273.
[2]
PhillipsMRZhangJShiQet al. Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001–05:an epidemiological survey. Lancet, 2009, 37320412059.
[3]
何燕玲张岚刘哲宁.综合医院就诊者中焦虑障碍的检出率.中国心理卫生杂志2012, 26165170.
[4]
KleberHD, WeissRD, AntonRFet al. Treatment of patients with substance use disorders. 2nd ed. Am J Psychiatry, 2007, 164(4supp1): 5123.
[5]
李凌江于欣.创伤后应激障碍防治指南.北京人民卫生出版社20101137.
[6]
American Psychiatric Association. Practical guideline for the treatment of patients with major depression disorder. 3rd ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 20101516.
[7]
吴文源.中国焦虑障碍防治指南(实用简本).北京人民卫生出版社20101 86.
[8]
吴文源季建林司天梅.心晴指引——焦虑障碍防治指南大众本北京人民卫生出版社2012182.
 
 
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